精神保健福祉士
jun
やさしい医療制度
診療報酬
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目次
【概要】診療報酬とは？わかりやすく解説
【ひと言で簡単に説明】
診療報酬とは、何ですか？
簡単に言うと、「初診料2,880円(288点)のように決まっている医療の値段」です。
【重要ポイント3選】
ポイント1
1点＝10円で計算。
ポイント2
全国共通である。
ポイント3
2年に1回改定される。
【練習問題】
診療報酬制度について正しいのはどれか．
看護師国家試験 第111回 PM-030 （2022/令和4）
- 1：診療報酬の点数は3年に1回改定される．
- 2：診療報酬は都道府県が医療機関に支払う．
- 3：医療機関への支払いは出来高払いのみである．
- 4：厚生労働大臣の指定を受けた医療機関で利用できる．
- 解答を見る
-
- 1：診療報酬の点数は3年に1回改定される．
- 誤り。
- 正しくは、２年に1回である。
- 介護報酬は3年に1回改定される。
- 2：診療報酬は都道府県が医療機関に支払う．
- 誤り。
- 正しくは「保険者」である。
- “国民”健康保険では都道府県と市町村が保険者になるが、健康保険のように都道府県が保険者とはならない場合もある。
- 3：医療機関への支払いは出来高払いのみである．
- 誤り。
- 出来高払いと包括払いがある。
- 4：厚生労働大臣の指定を受けた医療機関で利用できる．
- 正しい。
- 指定を受けていない医療機関では全額自己負担の自由診療となる。
- 1：診療報酬の点数は3年に1回改定される．
Q
【具体例】イメージを掴む
インフルエンザの治療を見てみましょう！
初診料：288点（2,880円）
初診で発生する最もベースの点数。
鼻腔・咽頭拭い液採取：25点（250円）
綿棒で鼻の奥をぐりぐりするアレ。少し前まで5点（50円）だったが、コロナで一気に5倍の25点へ。
インフルエンザウイルス抗原定性：136点（1,360円）
検査そのものの料金
免疫学的検査判断料：144点（1,440円）
検査結果を見て、最終的にお医者さんが診断をする料金。検査が陰性でも、状況を見て陽性と判断することもありますね！
処方箋料：68点（680円）
調剤薬局でお薬を貰うための紙を発行する料金
合計：661点（6,610円）
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【書籍・参考書】おすすめ本を紹介
診療報酬のことが1番よくわかる本です！本屋さんによく置いてあるので、手に取って読んでみてください！
診療報酬に限らず、医療制度が幅広く網羅されている良書です！
診療報酬の広辞苑です！やっぱり具体的な点数項目を読み込むのが一番です！
【解説】詳しい説明でしっかり理解
診療報酬のアウトライン
診療報酬とは、医療行為の対価として、医療機関に対して支払われる報酬のことです。つまり、大まかには、医療機関で皆さんが支払う医療費のことです。
日本では国民皆保険制度により、全ての国民が医療を手軽な料金で受けることができます。このときかかる医療費は、診療報酬をもとに計算されています。
病院に行ったときに、テキトーに医療費を請求されたら困りますよね！だから、どこでどんな医療行為をしたら、診療報酬を算定（皆さんに医療費として請求）することができるか厳密にルールが決まっています！それが算定要件と施設基準です！
- 算定要件：行動のルール
- どんな医療行為を受けるか
- 施設基準：場所のルール
- どんな病院で治療を受けるか
診療報酬の点数は、1つ1つの医療行為に定められています。行なった治療に応じて点数が足し合わされ、診療報酬が算定されます。ただし、DPC対象病院における入院では、DPCを用いて診療報酬が算定されるため、点数が足し合わされるのではなく、入院・治療込み込みの包括パック（手術などは別途追加）となっています。
最終的な医療費は、全国どこの医療機関でも、診療報酬1点=10円で計算されます。
実際には、診療報酬を用いて計算された医療費を全額支払う必要はありません！公的医療保険を用いることができるため、多くの人では原則その3割が自己負担額となります！
診療報酬には、次の3つがあります。
- 医科診療報酬
- 歯科診療報酬
- 調剤診療報酬
医科診療報酬と歯科診療報酬はよく似ていますが、調剤診療報酬は大きく異なっています！ここでは、医科診療報酬について詳しく説明していきます！
診療報酬は細かく分けると、基本診療料と特掲診療料の2つがあります。
厳密には、医科診療報酬には、介護老人保健施設入所者に係る診療料もあります！しかし、かなり細かい話になります！まずは気にせず、基本診療料と特掲診療料を押さえましょう！
基本診療料
基本診療料は、以下のように、外来における報酬と入院における報酬の2つに分けることができます。
- 外来
- 初診料
- 再診療・外来診療料
- 入院
- 入院基本料
- 特定入院料
- 短期滞在手術基本料
外来の場合では、初診料か再診療・外来診療料のどちらか、入院する場合では、入院基本料、特定入院料、短期滞在手術基本料のどれか、が診療報酬として算定されます。これらが同時に算定されることは基本的にはありえません。ただし例外として、外来診察後の緊急入院の場合だけは、外来と入院の両方の診療報酬が算定されます。
これらの報酬だけではなく、さらにオプションとして追加できる加算というものがあります！
みなさんはラグビーの試合を見たことがありますか？ラグビーでは、トライ（5点）をすると点数が入ります。トライが成功すると、キック（2点）をする権利が与えられ、追加で点数を獲得することができます。トライなしでキックだけで点数を取ることはありません！
加算の仕組みはこれとよく似ています。まずは、基本となる報酬（トライ）があって初めて、加算（キック）を算定することができます！加算だけを算定することはできないので注意しましょう！
外来・入院のそれぞれの診療報酬について詳しく説明していきます。
外来
初診料
初診料は、病気やケガをした患者が初めて診察を受けた場合に算定されます。同じ病気やケガの治療で、1回目の受診を「初診」、2回目以降の受診を「再診」と言います。再診については、次の再診料をご覧ください。
2回目以降に病院に行く場合でも、再診ではなく、初診として扱われる場合があります。例えば次のようなケースです。
- アレルギー治療でずっと通院（再診）していた病院に、風邪で受診した場合
- 自分で治療を中止し、1ヶ月以上経過してからもう一度同じ医療機関で診療を受けた場合
初診と再診の分け方は中々に奥深い世界なので、マニアの方はぜひ診療報酬点数表の初診料と再診料の項目を読み込んでみてください！
再診療・外来診療料
再診療と外来診療料は、みてもらう医療機関の規模によってどちらになるかが決まります。
- 再診療
- 診療所や200床未満の病院
- 外来診療料
- 200床以上の病院
再診療も外来診療料も、初診を受けた医療機関で、再診時にかかる診療報酬という点では同じです！
再診療と外来診療料は、診療報酬の点数が1点だけ異なります。2022年の診療報酬では、再診療は73点、外来診療料は74点となっています。これだけ見ると、大きい病院の方が多く稼げるように見えますよね。しかし、再診料は診察だけに対する点数ですが、外来診療料は診察に加えて血液検査などの基本的な検査・処置にかかる費用も含まれています。
再診療＝診察費用
外来診療料＝診察費用＋基本的な検査・処置費用
ということですね！
外来診療料は1点＝10円だけ高く設定されていますが、基本的な検査や処置をしないといけないため、10円高いだけでは全くまかなえないわけです。つまり、見た目的には外来診療料の方が高いですが、実際の費用を考えれば、再診療の方が有利な設定となっています。
外来業務はプライマリーケアを担う診療所や200床未満の病院が中心になって行うべき、という国からのメッセージですね！
入院
入院基本料
入院基本料には、入院中の基本的な診療行為や看護行為等が含まれます。入院は、病院の種類・病床の機能などにより、実際の入院内容に大きな差があります。例えば、ずっと寝たきりで安定している患者と、容体が悪く管理を徹底している患者では、ケアの必要性が大きく異なります。そのため、機能ごとに次の9つに分類されます。
- 一般病棟入院基本料
- 療養病棟入院基本料
- 結核病棟入院基本料
- 精神病棟入院基本料
- 特定機能病院入院基本料
- 専門病院入院基本料
- 障害者施設等入院基本料
- 有床診療所入院基本料
- 有床診療所療養病床入院基本料
ICUなどの特別な病棟・病室では、次に説明する特定入院料となります！
病院・病床の種類だけではなく、患者に対するケアの手厚さを表す看護配置（7対1など）や、患者の状態を表すADL等に応じてさらに細分化されています。
例えば、一般病棟入院基本料では、主に看護配置を基準に、急性期一般の1〜6、地域一般の1〜3に分かれています。療養病棟入院基本料では、患者のADLや罹っている病気等が基準となり、18個に分類されています。
特定入院料
特定入院料は、特殊な病棟・病床に入院した場合に算定されます。2022年度診療報酬改定時点で24種類あります。その一部を次に示します。
- 救命救急入院料
- 特定集中治療室（ICU）管理料
- 新生児特定集中治療室（NICU）管理料
- 回復期リハビリテーション病棟入院料
- 地域包括ケア病棟入院料
- 緩和ケア病棟入院料
ICUは管理料と名付けられていますが、入院料をしっかり含んでいます！追加で、入院料がかかることはないので安心してください！
短期滞在手術基本料
短期滞在手術基本料は、白内障や鼠径ヘルニアの手術など、一部の疾患に対する入院手術で算定されます。通常の入院・手術だと、入院基本料＋特掲診療料で算定されます。しかし、これらの一部の病気では、入院料と手術をまとめて短期滞在手術基本料で算定されます。日帰り手術や4泊5日以内入院に対する手術が対象となっています。
2018年度診療報酬改定より、DPC対象病院では短期滞在手術基本料が算定できなくなりました！こうした病院では、DPCを用いて算定することになっています！
加算
ここまで、入院・外来における診療報酬について説明しました。今までの話だと、とある病気の治療をおこなった場合、同規模のA病院、B病院のどちらで治療を受けても全く同じ治療費になることになります。
しかし、A病院は救急車をいっぱい受け入れて地域医療に大きく貢献しており、B病院はそれほど頑張っていない、そんなとき全く同じ治療費になるのは少し不公平な印象がありませんか？これを解消するため、病院の頑張りを評価するのが加算になります。入院基本料等加算では、入院基本料に加えて、とある要件を満たすことで診療報酬が追加されます。加算にはたくさんの種類があるので、その一部を示します。
- 総合入院体制加算
- 地域医療支援病院入院診療加算
- 臨床研修病院入院診療加算
- 紹介受診重点医療機関入院診療加算
特掲診療料
基本診療料は、外来・入院という医療の枠組みに対する診療報酬でしたが、特掲診療料は、実際の医療行為に対する診療報酬です。
家を借りるときを考えましょう！
- 家自体にかかる、家賃や光熱費が基本診療料
- 家の中に置く家具にかかる費用が特掲診療料。
というイメージです！
ちなみにですが、家具付きで家を借りられるマンスリーマンションもありますよね！上記の例えでいえば、マンスリーマンションは、DPCによる包括払いになります！
特掲診療料は、次の13種類に分類されています。
- 医学管理等
- 在宅医療
- 検査
- 画像診断
- 投薬
- 注射
- リハビリテーション
- 精神科専門療法
- 処置
- 手術
- 麻酔
- 放射線治療
- 病理診断
DPC対象病院でも、特掲診療料の多くは、DPCの包括パックに事前に含まれています。しかし、ドクターフィーと呼ばれる、手術、麻酔、リハビリテーションなどは、DPC対象病院においても出来高として追加で算定されます。
診療報酬改定
診療報酬は2年に1度改定されています。改定の中心は中央社会保険医療協議会（中医協）ですが、実際には次の３段階のプロセスがあります。
社会保障審議会（社保審）
改訂における基本方針が決定されます。
内閣
改定率が決定されます。
中央社会保険医療協議会（中医協）
具体的な改定内容が決定されます。
介護報酬は診療報酬とは異なり、3年に一度改定されています！そのため、6年に一度同時改定されることになります！
次回の改定は2024年で、診療報酬・介護報酬の同時改定の年になります！
診療報酬改定では、毎回4つの基本方針が定められます。これは、時事的な社会情勢を強く反映しています。例えば、直近の2022年度診療報酬改定では次の4つが定められています。
- 新型コロナウイルス感染症等にも対応できる効率的・効果的で質の高い医療提供体制の構築【重点課題】
- 安心・安全で質の高い医療の実現のための医師等の働き方改革等の推進【重点課題】
- 患者・国民にとって身近であって、安心・安全で質の高い医療の実現
- 効率化・適正化を通じた制度の安定性・持続可能性の向上
働き方改革が話題となった頃（2018年度）、「医療従事者の負担軽減、働き方改革の推進」が基本方針に盛り込まれました！2020年度、2022年度も引き続き働き方改革が基本方針に含まれています！
診療報酬の改定率は次の図のように変化しています。
#図挿入
「診療報酬全体＝診療報酬本体＋薬価等」と表記されます！
診療報酬本体は、今まで説明してきた診療報酬のことです。
薬価等は、薬の価格やCTなどの医療機器の価格のことです。
これらを合わせて、診療報酬全体と表現しています！
診療報酬本体は基本的にはプラスの改定ですが、薬価等を含めると、診療報酬全体はマイナス改定となっています。医療費を抑制（適正化）するための措置です。
診療報酬の本体部分は基本的にはプラス改定ですが、例外的にマイナス改定となったことがあります！それは、小泉純一郎政権時代の2002年度と2006年度です！
逆に、診療報酬全体でプラス改定となったのは、唯一、民主党政権時代の2010年度だけです！
補足ー本当に診療報酬改定は2年に1度？
原則、診療報酬の改定は2年に1度だけです。ただし、例外的に2年間の途中に改定される場合があります。
例えば、今回の新型コロナウイルスの影響により、医療機関の経営悪化を防ぐため、様々な診療報酬が随時引き上げられました。臨時の改定により、ICUの入院料が通常の3倍に設定されています。他にも、2019年に消費税が10%に増税されたとき、これに対応するため、全体的な診療報酬のプラス改定がされています。
【データ】数値で現状を確認
【定義を確認】
- タップで確認
-
診療報酬とは、保険医療機関及び保険薬局が保険医療サービスに対する対価として保険者から受け取る報酬
厚生労働省 資料（https://www.mhlw.go.jp/bunya/iryouhoken/iryouhoken01/dl/01b.pdf）
Q
【Q&A】診療報酬に関するよくある疑問・質問まとめ【FAQ】
- 私はできればベテランの先生に診てもらいたいです。医療費は高くなりますか？
-
なりません。診療報酬は医療行為自体の点数なので、誰がやるかは関係ありません。手術のプロでもそうではない人でも同じ診療報酬です。しかし、医学管理料については、専門医が診ていることで算定されるものがあるため、少し高くなることがあります。
ただし、病院は基本的に医師不足なので、ベテランの先生に診てもらいたいという希望が通るかはかなり怪しいところです…
Q
Q
Q
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医師国家試験
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看護師国家試験
診療報酬制度について正しいのはどれか．
看護師国家試験 第111回 PM-030 （2022/令和4）
- 1：診療報酬の点数は3年に1回改定される．
- 2：診療報酬は都道府県が医療機関に支払う．
- 3：医療機関への支払いは出来高払いのみである．
- 4：厚生労働大臣の指定を受けた医療機関で利用できる．
- 解答を見る
-
- 1：診療報酬の点数は3年に1回改定される．
- 誤り。
- 正しくは、２年に1回である。
- 介護報酬は3年に1回改定される。
- 2：診療報酬は都道府県が医療機関に支払う．
- 誤り。
- 正しくは「保険者」である。
- “国民”健康保険では都道府県と市町村が保険者になるが、健康保険のように都道府県が保険者とはならない場合もある。
- 3：医療機関への支払いは出来高払いのみである．
- 誤り。
- 出来高払いと包括払いがある。
- 4：厚生労働大臣の指定を受けた医療機関で利用できる．
- 正しい。
- 指定を受けていない医療機関では全額自己負担の自由診療となる。
- 1：診療報酬の点数は3年に1回改定される．
Q
日本の医療保険制度について正しいのはどれか．
看護師国家試験 第107回 AM-064 （2018/平成30）
- 健康診断は医療保険が適用される．
- 75歳以上の者は医療費の自己負担はない．
- 医療保険適用者のうち約3割が国民健康保険に加入している．
- 健康保険の種類によって1つのサービスに対する診療報酬の点数が異なる．
- 解答を見る
-
- 健康診断は医療保険が適用される．
- 誤り。
- 75歳以上の者は医療費の自己負担はない．
- 誤り。
- 医療保険適用者のうち約3割が国民健康保険に加入している．
- 正しい。
- 健康保険の種類によって1つのサービスに対する診療報酬の点数が異なる．
- 誤り。
- 健康診断は医療保険が適用される．
Q
健康保険法による訪問看護サービスで正しいのはどれか．
看護師国家試験 第107回 PM-062 （2018/平成30）
- サービス対象は75歳以上である．
- 訪問看護師が訪問看護計画を立案する．
- 要介護状態区分に応じて区分支給限度基準額が定められている．
- 利用者の居宅までの訪問看護師の交通費は，診療報酬に含まれる．
- 解答を見る
-
- サービス対象は75歳以上である．
- 誤り。
- 訪問看護師が訪問看護計画を立案する．
- 正しい。
- 要介護状態区分に応じて区分支給限度基準額が定められている．
- 誤り。
- 利用者の居宅までの訪問看護師の交通費は，診療報酬に含まれる．
- 誤り。
- サービス対象は75歳以上である．
Q
在宅医療が必要な患者の退院調整について適切なのはどれか．
看護師国家試験 第103回 AM-047 （2014/平成26）
- 1：医師が退院調整の決定権をもつ．
- 2：退院調整は入院時から開始する．
- 3：退院時に診療録を訪問看護師に渡す．
- 4：退院前の訪問指導は診療報酬の評価の対象ではない．
- 解答を見る
-
- 1：医師が退院調整の決定権をもつ．
- 誤り。
- 2：退院調整は入院時から開始する．
- 正しい。
- ３：退院時に診療録を訪問看護師に渡す．
- 誤り。
- ４：退院前の訪問指導は診療報酬の評価の対象ではない．
- 誤り。
- 1：医師が退院調整の決定権をもつ．
Q
地域連携クリニカルパスについて正しいのはどれか。
看護師国家試験 第103回 PM-046 （2014/平成26）
- 1：診療報酬の評価の対象ではない
- 2：市町村を単位とした連携である
- 3：記載内容は医師の治療計画である
- 4：医療機関から在宅まで継続した医療を提供する
- 解答を見る
-
- 1：診療報酬の評価の対象ではない
- 誤り。
- 2：市町村を単位とした連携である
- 誤り。
- 3：記載内容は医師の治療計画である
- 誤り。
- 4：医療機関から在宅まで継続した医療を提供する
- 正しい。
- 1：診療報酬の評価の対象ではない
Q
病院内の退院調整部署による退院支援について正しいのはどれか．
看護師国家試験 第101回 AM-046 （2012/平成24）
- 65歳以上の高齢者を対象とする．
- 医師が退院日を決めてから，支援を開始する．
- 退院調整看護師は，訪問看護導入の要否を検討する．
- 退院調整部署の設置は診療報酬の算定要件ではない．
- 解答を見る
-
- 65歳以上の高齢者を対象とする．
- 誤り。
- 医師が退院日を決めてから，支援を開始する．
- 誤り。
- 退院調整看護師は，訪問看護導入の要否を検討する．
- 正しい。
- 退院調整部署の設置は診療報酬の算定要件ではない．
- 誤り。
- 65歳以上の高齢者を対象とする．
Q
診療報酬における7対1入院基本料の条件はどれか．
看護師国家試験 第100回 AM-008 （2011/平成23）
- 患者7人に看護職員1人
- 看護職員7人に医師1人
- 看護職員7人に看護補助者1人
- 日勤看護職員7人に夜勤看護職員1人
- 解答を見る
-
- 患者7人に看護職員1人
- 正しい。
- 看護職員7人に医師1人
- 誤り。
- 看護職員7人に看護補助者1人
- 誤り。
- 日勤看護職員7人に夜勤看護職員1人
- 誤り。
- 患者7人に看護職員1人
Q
在宅ターミナルケアで正しいのはどれか．
看護師国家試験 第93回 AM-071 （2004/平成16）
- 1：24時間対応の訪問看護が受けられる．
- 2：疼痛緩和に使用できる薬剤は限られる．
- 3：臨死期は主治医の立会いが不可欠である．
- 4：遺族訪問は診療報酬で請求できる．
- 解答を見る
-
- 1：24時間対応の訪問看護が受けられる．
- 正しい。
- 2：疼痛緩和に使用できる薬剤は限られる．
- 誤り。
- 3：臨死期は主治医の立会いが不可欠である．
- 誤り。
- 4：遺族訪問は診療報酬で請求できる．
- 誤り。
- 1：24時間対応の訪問看護が受けられる．
Q
ケアマネジャー試験
後期高齢者医療制度について正しいものはどれか。2つ選べ。
(法改正により、一部改訂）
ケアマネジャー試験 第21回 問60 （2018/平成30年度）
- 1：運営主体は、都道府県である。
- 2：75歳以上の者であって生活保護世帯に属する者も、被保険者となる。
- 3：患者の一部負担の割合は、所得に応じて1割負担、2割負担、3割負担がある。
- 4：診療報酬点数表は、健康保険法に基づくものと同一である。
- 5：他の都道府県の特別養護老人ホームに入所するため住所を変更した者は、そのホームの所在する都道府県に保険者の届出を行う。
- 解答を見る
-
- 1：運営主体は、都道府県である。
- 誤り。
- 2：75歳以上の者であって生活保護世帯に属する者も、被保険者となる。
- 誤り。
- 3：患者の一部負担の割合は、所得に応じて1割負担、2割負担、3割負担がある。
- 正しい。
- 4：診療報酬点数表は、健康保険法に基づくものと同一である。
- 正しい。
- 5：他の都道府県の特別養護老人ホームに入所するため住所を変更した者は、そのホームの所在する都道府県に保険者の届出を行う。
- 誤り。
- 1：運営主体は、都道府県である。
Q
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